pregnancy-birth

النزيف أثناء الحمل: ماذا يعني في كل ثلث، ومتى يكون طارئاً

بقلم الدكتور Adeeb Alshahrour · 31 يوليو 2023

النزيف يحدث في نحو واحدة من كل أربع حالات حمل، ونسبة كبيرة من هذه الحالات تكمل حملها بشكل طبيعي تماماً. هذه حقيقة مطمئنة فعلاً، لكنها ليست سبباً للانتظار.

الطمأنينة تأتي بعد الفحص لا قبله، لأن الأسباب البسيطة والأسباب الخطيرة تبدو متشابهة تماماً في بدايتها. بقعة دم وردية في الأسبوع السابع قد تكون أمراً عابراً، وقد تكون أول علامة على حمل في قناة فالوب سينفجر بعد يومين. لا يمكنك التمييز بينهما بنفسك، ولا يمكننا نحن التمييز عبر الهاتف.

لذلك القاعدة في هذه المقالة كلها بسيطة: أي نزيف في الحمل يُبلَّغ عنه، ومعظمه يحتاج إلى سونار. لا شيء مما يلي إذنٌ بالانتظار والمراقبة.

توجّهي إلى الطوارئ الآن

لا تنتظري ردّ اتصال، ولا تنتظري الصباح. اذهبي، واتصلي بنا في الطريق إن استطعت:

نزيف غزير: يشبع فوطة صحية خلال ساعة أو أقل، أو ينزل معه جلطات كبيرة
نزيف مع ألم شديد في جهة واحدة من أسفل البطن، وهي الصورة النموذجية للحمل خارج الرحم
ألم في طرف الكتف، خصوصاً مع الدوخة. سببه دم داخل البطن يهيّج الحجاب الحاجز، وهو طارئ حتى لو كان النزيف المهبلي خفيفاً
أي نزيف بعد الأسبوع 20، بأي كمية، مع ألم أو بدونه
نزيف مع حرارة أو قشعريرة، أو إفرازات كريهة الرائحة
دوخة أو إغماء أو تعرّق بارد أو تسارع في النبض. ما ترينه من دم ليس دائماً مقدار ما تفقدينه فعلاً
بطن متيبّس ومؤلم باستمرار مع نزيف، خاصة في الثلث الأخير
نزيف بعد سقوط أو حادث سير أو ضربة على البطن، حتى لو بدت بسيطة

إذا كانت فصيلة دمك سالبة الريزوس فاذكري ذلك عند الاستقبال مباشرة، فهي تغيّر ما يجب عمله خلال الساعات التالية.

نزيف الثلث الأول

نحو ربع حالات الحمل تشهد نزيفاً خلال الأسابيع الاثني عشر الأولى. وهذه الأسباب المحتملة، مرتّبة تقريباً حسب شيوعها.

نزيف الانغراس

بين 6 و12 يوماً بعد الإخصاب، وغالباً في موعد الدورة المتوقّع، تنغرس البويضة الملقّحة في بطانة الرحم وقد تسبّب بقعاً وردية أو بنّية ليوم أو يومين. يكون أخفّ وأقصر من الدورة ولا يتصاعد. وهو غير ضار فعلاً، لكنه تشخيص لا يُثبَت إلا بعد استبعاد كل ما عداه، وهو لا يفسّر نزيفاً في الأسبوع التاسع أو العاشر.

الورم الدموي تحت المشيمي

تجمّع دم بين أغشية الكيس الحملي وجدار الرحم، يظهر في السونار. قد يسبّب بقعاً بسيطة وقد يسبّب دفقة دم حمراء مخيفة. معظم هذه التجمّعات تزول وحدها، ومعظم الحمول التي تحدث فيها تستمر بشكل طبيعي، خصوصاً حين يكون التجمّع صغيراً ونبض الجنين موجوداً. أما التجمّعات الكبيرة فترفع قليلاً خطر الإجهاض والولادة المبكرة وانفصال المشيمة، ولذلك نعيد السونار للتأكد من تراجعه.

الإجهاض

النزيف هو أشيع علامة، وعادة معه مغص يشبه ألم الدورة الشديد، يكون أسفل البطن في المنتصف لا في جهة واحدة. نحو واحدة من كل خمس حالات حمل معروفة تنتهي بإجهاض، وأغلبها الساحق بسبب خلل كروموسومي في الجنين نفسه، لا بسبب رياضة أو توتر أو علاقة زوجية أو حمل طفلك الأكبر أو خلاف أو طعام تناولتِه. لم تسبّبي أنت ما حدث، ولم يكن هناك ما يمنعه.

التشخيص يعتمد على السونار، وأحياناً على قياس هرمون الحمل hCG مرتين بفارق 48 ساعة. وحسب النتيجة ورغبتك، يكون التدبير بالانتظار، أو بالدواء (الميفيبريستون متبوعاً بالميزوبروستول أكثر فاعلية من الميزوبروستول وحده)، أو بعملية شفط قصيرة. الخيارات الثلاثة مقبولة، والقرار في معظمه لكِ.

الحمل خارج الرحم

ينغرس الحمل خارج تجويف الرحم، غالباً في قناة فالوب. يحدث في نحو حالة إلى حالتين من كل مئة حمل، وهو السبب الذي يمنعنا من تجاهل أي نزيف مبكر.

الصورة المعتادة: نزيف، وألم في جهة واحدة من الحوض، واختبار حمل إيجابي مع رحم فارغ في السونار. لكنه لا يلتزم دائماً بهذه الصورة، فبعض النساء لا يشعرن بألم يُذكر حتى لحظة الانفجار. ألم طرف الكتف أو الإغماء أو ألم مفاجئ شديد يعني انفجار القناة ونزيفاً داخلياً، وهي حالة مهدِّدة للحياة.

الخطر أعلى مع حمل خارج الرحم سابق، أو جراحة سابقة على القناتين أو ربط القناتين، أو التهاب الحوض والكلاميديا، أو بطانة الرحم المهاجرة، أو أطفال الأنابيب، أو حدوث الحمل مع وجود لولب. العلاج بدواء الميثوتريكسيت إذا اكتُشف مبكراً والحالة مستقرة، وبالجراحة إذا لم يكن كذلك. ولا يمكن نقل الحمل خارج الرحم إلى داخل الرحم، ولا يمكن أن يستمر.

الحمل العنقودي

نادر، لكنه يستحق الذكر. ينمو نسيج مشيمي غير طبيعي بدل الحمل الطبيعي، فيسبّب نزيفاً غالباً بنّياً داكناً، ورحماً أكبر من عمر الحمل، وغثياناً وقيئاً شديدين، وهرمون حمل مرتفعاً جداً. السونار يكشفه عادةً. والعلاج بشفط المحتوى ثم متابعة هرمون الحمل حتى يصل إلى الصفر، لأن نسبة صغيرة تحتاج علاجاً إضافياً.

أسباب من عنق الرحم والمهبل

عنق الرحم في الحمل محتقن بالدم وهش. بقع دم خفيفة بعد العلاقة الزوجية أو بعد فحص الحوض أو بعد سونار مهبلي أمر شائع، ويتوقف عادةً خلال يوم. وقد يفعل الأمر نفسه سليلة في عنق الرحم أو التهاب. ومع ذلك يستحق الاتصال ويستحق الفحص بالمنظار المهبلي، فهذه هي الفئة التي تتغيّر فيها الصورة أحياناً حين تكون مسحة عنق الرحم متأخرة عن موعدها. النزيف بعد العلاقة الزوجية لا يُنسَب إلى «حساسية عنق الرحم» دون فحص.

نزيف الثلث الثاني والثالث

بعد الأسبوع 20 تتغيّر الحسابات. النزيف يصبح أقل شيوعاً وأكثر خطورة، ولذلك القاعدة هي التوجّه فوراً إلى قسم الولادة، لا إلى موعد في العيادة.

المشيمة المنزاحة

المشيمة تغطي عنق الرحم أو تقترب منه كثيراً. علامتها المميّزة نزيف أحمر فاتح بلا ألم، يبدأ غالباً في أواخر الثلث الثاني أو في الثلث الثالث، وكثيراً ما يتوقف وحده ثم يعود أغزر.

مشيمة منخفضة في سونار الأسبوع 18 إلى 22 أمر شائع، ومعظمها يرتفع مع نمو الرحم، ويحسم الأمر سونار في الثلث الثالث. وإذا استمر الانزياح تكون الولادة بقيصرية مخطّط لها، ويُمتنع عن الفحص المهبلي. وهناك حالتان قريبتان، المشيمة الملتصقة وأوعية المشيمة المنزاحة، تُكتشفان أيضاً بالسونار وتغيّران خطة الولادة تغييراً كبيراً. اقرئي المزيد عن المخاض والولادة.

انفصال المشيمة

تنفصل المشيمة عن جدار الرحم قبل الولادة. النزيف هنا مؤلم عادةً، والرحم متيبّس ومؤلم عند اللمس، والانقباضات لا ترتخي بينها. والأهم أن الدم قد يُحتجَز خلف المشيمة، فيكون ما تُبصرينه أقل بكثير مما تفقدينه. الخطر أعلى مع ارتفاع الضغط وتسمم الحمل، والتدخين، والإصابات، وانفصال سابق، وبعد نزول ماء الجنين في حمل كثير السائل.

انفصال المشيمة طارئ للأم والجنين معاً، وهو أقوى سبب يجعل أي نزيف بعد الأسبوع 20 لا يُدار عبر الهاتف أبداً.

الولادة المبكرة

نزيف أو مخاط مخطّط بالدم قبل الأسبوع 37، مع انقباضات منتظمة أو ضغط في الحوض أو ألم أسفل الظهر أو تغيّر في الإفرازات، يستوجب التقييم. حقن الكورتيزون في وقتها تحسّن نتائج المولود بوضوح، وهذه النافذة الزمنية تُغلَق.

السدادة المخاطية قرب الموعد

في نهاية الحمل، مع ليونة عنق الرحم وبدء اتساعه، تنزل السدادة المخاطية: مخاط سميك مخطّط بلون وردي أو بنّي. هذا طبيعي ومتوقّع، ويسبق المخاض بساعات إلى أيام. لكنه مخاط فيه خطوط دم. أما دم أحمر فاتح يسيل ويشبع الفوطة أو ينزل جلطات فليس سدادة مخاطية، وكونك في الأسبوع 39 لا يجعله بسيطاً.

تمزّق الرحم

نادر، ويُحسَب حسابه أساساً لمن تخوض مخاضاً بعد قيصرية سابقة. ألم بطني مفاجئ شديد ونزيف واضطراب في نبض الجنين. ويُدار في المستشفى، وهذا أحد أسباب أن المخاض بعد القيصرية يجري حيث تكون غرفة العمليات جاهزة فوراً.

ماذا يحدث حين تصلين

قياس العلامات الحيوية وتقدير كمية النزيف. النبض والضغط يكشفان أحياناً أكثر مما تكشفه الفوطة
السونار: مكان الحمل، ونبض الجنين، وموقع المشيمة، ووجود أي تجمّع دموي. ويكون مهبلياً في الحمل المبكر، وهو آمن
تحاليل دم: هرمون الحمل hCG (وقد يُعاد بعد 48 ساعة)، وصورة دم كاملة، وفصيلة الدم وعامل الريزوس
فحص بالمنظار المهبلي لمعرفة هل يخرج الدم من فتحة عنق الرحم وهل العنق مفتوح. ولا يُجرى، أو يُجرى بحذر شديد، عند الشك في مشيمة منزاحة
مراقبة نبض الجنين بعد الأسبوع 24 تقريباً

عامل الريزوس وحقنة أنتي دي: لا تتجاوزي هذه الفقرة

إذا كانت فصيلة دمك سالبة الريزوس وكان الجنين موجب الريزوس، فإن دخول كريات دم الجنين إلى دمك قد يدفع جهازك المناعي إلى تكوين أجسام مضادة ضدها. نادراً ما يضرّ ذلك الحمل الحالي، لكنه قد يضرّ الحمل التالي ضرراً بالغاً.

أي نوبة نزيف في الحمل سبب لفحص عامل الريزوس، ولإعطاء الغلوبيولين المناعي أنتي دي (RhoGAM) إذا كنت سالبة الريزوس. حقنة واحدة، ويُفضّل خلال 72 ساعة من النزيف. وتُعطى جرعات أيضاً بشكل روتيني في الأسبوع 28، وبعد ولادة مولود موجب الريزوس، وبعد الإجهاض، والحمل خارج الرحم، وبزل السائل الأمنيوسي، وتدوير الجنين، وإصابات البطن. هذه الحقنة وحدها هي سبب ندرة مرض انحلال دم المولود اليوم، وهي لا تنفع إلا إذا أُعطيت في وقتها.

فصيلة دمك تُسحَب في أول زيارة ضمن رعاية ما قبل الولادة. وإن كنت لا تعرفينها، فاعرفيها.

ماذا تفعلين وأنت في الطريق

سجّلي الوقت والكمية واللون، وعدد الفوط تقريباً. صوّري الفوطة إن كان ذلك أسهل من الوصف
احتفظي بأي نسيج ينزل منك. يمكن إرساله للفحص، وقد يجيب على أسئلة لا يجيب عليها شيء آخر
لا تُدخلي شيئاً في المهبل: لا سدادات قطنية، ولا دش مهبلي، ولا علاقة زوجية حتى يُقال لك إن ذلك آمن
لا تتناولي الإيبوبروفين أو النابروكسين أو الأسبرين، إلا إذا كنا قد وصفنا لك أسبرين الجرعة المنخفضة. الباراسيتامول مقبول للألم
لا تنتظري توقّف النزيف لتقرّري هل كان خطيراً. نزيف انفصال المشيمة والحمل خارج الرحم يمكن أن يتوقف مؤقتاً

الراحة في السرير ليست علاجاً. هي لا تمنع الإجهاض ولا توقف انفصال المشيمة. استريحي إن شعرت بتعب، لكن لا تجعلي الاستلقاء بديلاً عن الفحص.

أشياء لا تسبّب النزيف

كثيرات يصلن إلى هذه المقالة وهنّ يلمن أنفسهن، فلنكن محدّدين. في حمل طبيعي، لا شيء مما يلي يسبّب إجهاضاً أو نزيفاً: العلاقة الزوجية، والرياضة المعتدلة، وحمل طفلك الأكبر، والسفر بالطائرة، والخلاف والانفعال، والتوتر، والخوف، والسقوط على المؤخرة، وصبغة الشعر، وفنجان قهوة. إجهاض الثلث الأول في الغالبية الساحقة سببه كروموسومي، وقد تحدّد قبل أن تعرفي أنك حامل.

تواصلي معنا

إخلاء مسؤولية طبية

هذه المقالة معلومات صحية عامة وليست استشارة طبية فردية. النزيف في الحمل يستوجب دائماً تقييماً سريعاً: النزيف الغزير، أو النزيف مع ألم شديد في جهة واحدة أو ألم في طرف الكتف، أو أي نزيف بعد الأسبوع 20، أو نزيف مع حرارة، أو نزيف مع دوخة وإغماء، كلها تعني التوجّه فوراً إلى الطوارئ أو قسم الولادة. في الحالات الطارئة اتصلي بالرقم 911.