cosmetic

ختان الأطفال: الدليل الطبي الشامل للأهل

بقلم الدكتور Adeeb Alshahrour · 1 أغسطس 2023

الختان هو الاستئصال الجراحي للقلفة، وهي الجلدة التي تغطي رأس القضيب. وهو من أقدم الإجراءات الطبية وأكثرها انتشاراً في العالم، وأكثرها إثارةً للجدل أيضاً.

في هذا الدليل نعرض ما يجري فعلياً أثناء العملية، وكيف يُدار الألم، وماذا تقول الأدلة الطبية عن الفوائد والمخاطر دون مبالغة من أي جهة، وكيف تكون العناية بالجرح يوماً بيوم، ثم نعرض حجج الطرفين في الجدل الدائر حوله بإنصاف.

لماذا يُجرى الختان

في الولايات المتحدة، يكون الختان في أغلب الحالات قراراً اختيارياً يتخذه الأهل لأسباب دينية أو ثقافية أو عائلية، لا ضرورة طبية. وهو فريضة دينية راسخة لدى المسلمين واليهود، وعُرف اجتماعي في مجتمعات كثيرة.

كما يُجرى لأسباب طبية صريحة في أي عمر:

التضيّق القلفي (Phimosis): قلفة لا يمكن سحبها للخلف، فتسبب ألماً أو صعوبة في التبول أو التهابات متكررة.
انحباس القلفة (Paraphimosis): قلفة انسحبت للخلف وانحبست خلف الحشفة. وهذه حالة طارئة تستدعي مراجعة فورية.
التهاب الحشفة والقلفة المتكرر.
التهابات المسالك البولية المتكررة، خصوصاً عند الرضّع الذين لديهم تشوه في المسالك البولية.

والتمييز هنا مهم: الختان لسبب طبي علاج، أما ختان المولود الاختياري فقرار للأهل يستحق أن يُتخذ على أساس معلومات دقيقة لا على أساس الشائع.

ماذا تقول الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال

هذا هو الموقف الأكثر تحريفاً في الموضوع كله. خلصت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) في بيان سياستها الصادر عام 2012 إلى أن الفوائد الصحية لختان حديثي الولادة تفوق مخاطره، لكنها ليست كبيرة بما يكفي للتوصية بالختان الشامل لجميع المواليد. وموقفها أن القرار يعود للأهل في ضوء معتقداتهم الدينية والأخلاقية والثقافية.

ويترتب على ذلك أمران يضيعان عادةً في النقاش:

لا توجد جهة طبية معتبرة تقول لك إن عليك إجراء الختان.
ولا توجد جهة طبية معتبرة تقول إنه مؤذٍ حين يُجرى بشكل صحيح مع تخفيف كافٍ للألم.

كما تنص الأكاديمية صراحةً على وجوب توفير تسكين ألم كافٍ كلما أُجري الختان. وهذا ليس تفصيلاً ثانوياً، بل هو أهم سؤال تسألينه لمقدّم الرعاية.

ما الذي يحدث أثناء العملية

تخفيف الألم — اسألي عن هذا أولاً

قد تقرئين أن "الختان يُجرى تحت التخدير". هذا ما ينبغي أن يحدث، لكنه ليس مضموناً في كل مكان، وتاريخياً أُجري كثير من ختان المواليد بتسكين غير كافٍ. اسألي مباشرةً عمّا سيُستخدم. الخيارات المعتمدة هي:

الحصار العصبي الظهري للقضيب: حقنة تخدير موضعي، وهي الخيار الأكثر فعالية والأكثر توصيةً.
الحصار الحلقي: تخدير موضعي حول محيط الجسم القضيبي، بفعالية مماثلة.
كريم التخدير الموضعي (ليدوكائين-بريلوكائين): أقل فعالية بمفرده، ويجب وضعه قبل وقت كافٍ ليعمل.
محلول السكروز والتقميط وسائل مريحة للمولود، لكنها ليست بديلاً عن الحصار العصبي.

أما الأطفال الأكبر والبالغون فيُجرى لهم الختان عادةً تحت تخدير موضعي، وأحياناً مع تهدئة أو تخدير عام حسب العمر والحالة.

خطوات الإجراء

الاستشارة والموافقة: التاريخ الطبي والفحص ومناقشة الفوائد والمخاطر والبدائل. بعض الحالات، مثل الإحليل التحتي (hypospadias)، تستوجب تأجيل ختان المولود.
التخدير: يوضع الحصار ويُعطى وقته الكامل ليعمل قبل أي خطوة تالية.
التعقيم: تنظيف المنطقة وتغطيتها بطريقة معقّمة.
إزالة القلفة: بإحدى التقنيات الموضحة أدناه.
إيقاف النزف والتضميد: ثم تُغطى المنطقة عادةً بشاش مُشرَّب بالفازلين.
المراقبة: يُراقَب الطفل للتأكد من عدم وجود نزف ومن حدوث التبول الطبيعي قبل الخروج.

التقنيات المستخدمة

ملقط غومكو (Gomco): جرس ومشبك معدني يضغطان القلفة للسيطرة على النزف قبل إزالتها بالمشرط. من التقنيات المعيارية لحديثي الولادة.
ملقط موغن (Mogen): مشبك مشقوق، سريع، ويُستخدم في السياقات الطقسية والسريرية.
بلاستيبل (Plastibell): حلقة بلاستيكية توضع فوق الحشفة وتُربط القلفة عليها. لا يُنزع شيء بعدها: تسقط الحلقة والنسيج معها من تلقاء نفسها خلال خمسة إلى عشرة أيام عادةً.
شانغ رينغ (ShangRing): جهاز ذو حلقتين يُستخدم غالباً لدى المراهقين والبالغين، ويُزال بعد أسبوع تقريباً.
الجراحة التقليدية: استئصال حر مع خياطة. وهي المعيار عند الأطفال الأكبر والبالغين وفي عمليات التصحيح.

ملاحظة عن "الختان بالليزر": الإجراءات التي تُسوَّق بهذا الاسم لا تستخدم في الغالب ليزراً جراحياً حقيقياً، بل جهاز كيّ كهربائي أو حراري يقطع ويغلق في آنٍ واحد. التسمية خاطئة لكنها راجت في الإعلانات. إن عُرض عليك "ختان بالليزر" فاسألي بالضبط عن الجهاز المستخدم؛ وتقنيات الكي تتطلب حذراً خاصاً عند الرضّع، والادعاء التسويقي بأنه "بلا ألم وبلا دم" ليس وصفاً دقيقاً للإجراء.

الفوائد: ما تدعمه الأدلة فعلاً

للختان فوائد حقيقية وقابلة للقياس. وهي أيضاً كثيراً ما تُبالَغ فيها. وهذا هو موقع الأدلة بدقة:

التهابات المسالك البولية في السنة الأولى: أرسخ الفوائد. يقلل الختان خطر التهاب المسالك البولية عند الرضّع الذكور بمقدار عشرة أضعاف تقريباً. لكن الخطر الأساسي منخفض أصلاً (نحو 1%)، أي أن نحو مئة عملية ختان تمنع حالة واحدة. والفائدة أكبر بكثير عند الرضّع الذين لديهم تشوه معروف في المسالك البولية.
الوقاية من فيروس نقص المناعة (HIV): أظهرت ثلاث تجارب سريرية معشّاة في أفريقيا جنوب الصحراء أن الختان يقلل انتقال الفيروس من الأنثى إلى الذكر بنسبة 50–60% تقريباً، ولهذا توصي منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك بالختان الطبي الطوعي في المناطق عالية الانتشار. وهذا لا ينطبق مباشرةً على الولايات المتحدة، حيث تختلف نسب الانتشار وأنماط الانتقال. والختان ليس بديلاً عن الواقي الذكري.
أمراض منقولة جنسياً أخرى: تدعم الأدلة انخفاض خطر فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) والهربس البسيط من النمط الثاني والقرحة التناسلية. أما الزهري والسيلان والكلاميديا فالأدلة فيها أضعف وأقل اتساقاً.
سرطان القضيب: نادر جداً في الولايات المتحدة (نحو حالة لكل 100,000 رجل سنوياً) وأقل شيوعاً لدى المختونين. ولندرته الشديدة تبقى الفائدة المطلقة ضئيلة.
سرطان عنق الرحم لدى الزوجة: انخفاض حمل فيروس HPV يرتبط بانخفاض الخطر لدى الشريكة. لكن التطعيم ضد HPV تدخّل أكثر مباشرةً وفعاليةً لهذا الغرض.
التضيّق القلفي والتهاب الحشفة: يزيل الختان خطر التضيّق القلفي ويقلل كثيراً من التهاب الحشفة المتكرر.

وما لا تدعمه الأدلة: وجود أثر وقائي معتبر ضد سرطان البروستاتا. أشارت بعض الدراسات إلى ارتباط، لكن النتائج غير متسقة، ولا ينبغي أن يدخل هذا في قرارك.

المخاطر والمضاعفات

معدلات المضاعفات لختان حديثي الولادة على يد مختص مدرَّب منخفضة، في حدود 0.2% إلى 2%، ومعظمها بسيط وسهل العلاج. وترتفع النسبة حين يُجرى في عمر متأخر أو خارج بيئة طبية.

النزف: أكثر المضاعفات شيوعاً، وغالباً بسيط ويتوقف بالضغط. أخبري الطبيب بأي تاريخ عائلي لاضطرابات النزف.
العدوى: غير شائعة مع التعقيم السليم. انتبهي لاحمرار متمدد أو دفء أو قيح أو حرارة.
الالتصاقات والجسور الجلدية: التصاق الجلد المتبقي بالحشفة. غالباً يتراجع تلقائياً، وأحياناً يحتاج إجراءً بسيطاً.
تضيّق فتحة الإحليل: قد يظهر بعد شهور أو سنوات لدى نسبة من الأطفال.
إزالة جلد أكثر أو أقل من اللازم: نتيجة تجميلية أو وظيفية قد تستدعي تصحيحاً.
القضيب المدفون: أكثر احتمالاً عند الرضّع ذوي الدهون فوق العانية الغزيرة.

الإحساس والوظيفة الجنسية: مسألة مختلَف عليها فعلاً. بعض الدراسات تسجّل انخفاضاً في حساسية اللمس الدقيق للحشفة، بينما لم تجد دراسات كبيرة على الرضا والوظيفة الجنسية فرقاً معتبراً. ومن يخبرك بأن المسألة محسومة في أي من الاتجاهين فهو يبالغ.

العناية بعد العملية

حديثو الولادة

يحدث معظم الالتئام في الأسبوع الأول إلى عشرة أيام.

توقّعي ظهور طبقة صفراء على الحشفة خلال يومين. هذا نسيج حبيبي جزء من الالتئام الطبيعي، وليس قيحاً، ولا يجوز فركه أو إزالته.
التنظيف: ماء دافئ فقط عند كل تغيير حفاض. تجنّبي الصابون على الجرح، والمناديل المعطّرة أو الكحولية، وأي فرك.
الترطيب: ضعي الفازلين بسخاء عند كل تغيير حفاض في الأيام الأولى حتى لا يلتصق الجرح بالحفاض. أما مع حلقة البلاستيبل فلا تضعي مرهماً إلا بتوجيه الطبيب، ولا تشدّي الحلقة أبداً — اتركيها تسقط وحدها.
الراحة: التقميط والرضاعة وحفاض غير ضيق. لا تعطي المولود أي مسكّن دون استشارة الطبيب.
الاستحمام: مسح بالإسفنجة حتى التئام الجرح، أو حسب التوجيه.

الأطفال الأكبر والبالغون

الراحة: يومان إلى ثلاثة، ويعود معظم البالغين إلى العمل المكتبي خلال أيام.
الألم: توقّع ألماً لعدة أيام، ويكفي عادةً الباراسيتامول أو الإيبوبروفين. الكمادات الباردة فوق الملابس ولفترات قصيرة تخفف التورم.
الملابس: ملابس داخلية داعمة تقلل الحركة والتورم.
النشاط: تجنّب الحمل الثقيل وركوب الدراجة والسباحة والتمارين الشاقة نحو أسبوعين.
العلاقة الزوجية: الامتناع التام من أربعة إلى ستة أسابيع أو حتى يأذن الطبيب. وهذه أكثر تعليمة يُستهان بها وأكثر ما يُندَم عليه.
الانتصاب: الانتصاب الليلي مزعج في الأسبوع الأول وقد يشد الغرز. هذا طبيعي ويزول.

راجعي الطبيب فوراً عند

نزف يبلّل الضماد أو لا يتوقف بعد عشر دقائق من الضغط اللطيف
احمرار متمدد أو تورم أو دفء أو إفراز كريه الرائحة
ارتفاع الحرارة — وعند الرضيع دون ثلاثة أشهر تُعدّ أي حرارة 38° مئوية أو أعلى حالة طارئة
عدم التبول خلال 8 إلى 12 ساعة بعد العملية
عدم سقوط حلقة البلاستيبل بعد 10 إلى 14 يوماً، أو انزلاقها إلى جسم القضيب
ألم يزداد بدل أن يخف بعد الأيام الأولى

الختان والنظافة: تصحيح الخرافات

النظافة أكثر الفوائد ذكراً وأكثرها مبالغةً. والعبارتان التاليتان صحيحتان معاً:

يمكن الحفاظ على نظافة تامة دون ختان، بسحب القلفة برفق والشطف بالماء الدافئ — دون صابون تحت القلفة لأنها سهلة التهيّج.
والختان يزيل الحيّز الدافئ الرطب الذي تتجمع فيه اللخن (Smegma) والرطوبة والبكتيريا، فيجعل النظافة أسهل ويقلل خطر التهاب الحشفة.

وثمة نقطة للأهل أهم من هذا كله: لا تسحبي قلفة الرضيع للخلف. فقلفة المولود ملتحمة طبيعياً بالحشفة وتنفصل من تلقاء نفسها، وقد لا يكتمل ذلك حتى سنوات وأحياناً حتى البلوغ. وسحبها بالقوة يسبب الألم والتندّب، وقد يُحدث التضيّق القلفي نفسه الذي كنتِ تخشينه. اغسلي الخارج فقط.

الجدل الدائر حول الختان

هذا قرار يختلف فيه عقلاء مطّلعون، وحجج الطرفين تستحق العرض بأمانة.

حجج المؤيدين:

انخفاضات قابلة للقياس في التهابات المسالك البولية عند الرضّع، وفي انتقال HIV وبعض الأمراض المنقولة جنسياً، والتضيّق القلفي، وسرطان القضيب.
معدلات المضاعفات أدنى ما تكون في فترة حديثي الولادة، والالتئام فيها أسرع.
هو لدى كثير من العائلات فريضة دينية أو مسألة هوية ثقافية واستمرارية، وهذا سبب مشروع بذاته.
وإن كان سيُجرى أصلاً، فإجراؤه في الرضاعة يجنّب عملية أكبر وتخديراً عاماً وتعافياً أطول لاحقاً.

حجج المعارضين:

السيادة على الجسد: الرضيع لا يستطيع الموافقة على تغيير دائم لا رجعة فيه. وهذه أقوى الحجج ضد الختان الاختياري للمواليد، وهي حجة أخلاقية لا تجيب عنها الأرقام الطبية.
الفوائد المطلقة صغيرة في بلد متقدم تتوفر فيه النظافة والرعاية الصحية والتطعيم ضد HPV والواقي الذكري.
كل عمل جراحي يحمل خطراً، وهذا الإجراء غير ضروري طبياً في أغلب الحالات.
معظم الهيئات الطبية الأوروبية لا توصي بالختان الروتيني للمواليد، وبعضها اعترض عليه — وهذا اختلاف مهني حقيقي لا رأي هامشي.

وموقفنا صريح: نُجري الختان بكفاءة وبتخدير مناسب للعائلات التي تختاره، ولا ندفع أحداً إليه، ونفضّل أن تتخذي قرارك أمام الأرقام الفعلية لا أمام خطاب أي من الطرفين.

التحضير للعملية

الاستشارة: التاريخ الطبي والأدوية واضطرابات النزف العائلية وفحص للتأكد من ملاءمة التشريح.
التوقيت لحديثي الولادة: عادةً في الأيام الأولى بعد استقرار الرضاعة وإعطاء فيتامين K. ويُؤجَّل للخدّج أو المرضى.
الصيام: مطلوب فقط عند التخطيط لتهدئة أو تخدير عام.
الأدوية: قد تحتاج مميعات الدم وبعض المكملات إلى إيقاف مؤقت. لا توقفي دواءً موصوفاً دون تعليمات.
في البيت مسبقاً: فازلين، شاش، باراسيتامول أو إيبوبروفين، وملابس داخلية داعمة.

الختان في مركز العناية بصحة المرأة في شيكاغو

يُجري الدكتور أديب الشحرور الختان لحديثي الولادة والأطفال والبالغين في عيادتنا في شيكاغو، مع تخدير مناسب في كل الحالات، ويتحدث مع المرضى بالعربية مباشرةً دون وسيط.

تنبيه طبي

هذه المقالة معلومات صحية عامة وليست نصيحة طبية لحالة بعينها. تُتخذ القرارات المتعلقة بالختان بالتشاور مع طبيبك الذي يستطيع تقييم ظروفك تحديداً. وإن كنتِ أمام حالة انحباس قلفة، أو رضيع لم يتبول بعد العملية، أو نزف لا يتوقف، فاطلبي الرعاية فوراً بدل متابعة القراءة.